DDH髋臼侧及股骨侧手术处理原则

　　DDH手术髋臼的坚实植骨技术是获得成功的关键。应从供体骨和受体骨之间的接触面上去除所有的软骨和软组织。用摆锯制备移植骨块，用刮匙准备髋臼骨床。移植骨块与受区的匹配极为重要;头应置于与其形状相符的缺损位置。移植骨块应置于能持重的受区骨壁的下方，植骨块的骨小梁应与承重力线一致。植骨块暂时用光面克氏针固定，最后用2～3枚带垫片的骨松质加压螺钉固定，螺钉要平行排列且与负重力线一致。螺钉的固定要用精细的骨块间加压技术，必要时扩大植骨块的钻孔。先用高速磨钻将植骨块初步成形，再用半球形髋臼锉将植骨块和髋臼最终定形。钻磨时要特别小心，避免在移植骨块上形成过大的转矩。为此，最好用锉将植骨块修整后再用螺钉固定(图1)，这样一来，螺钉固定的位置是在植骨块制备好后方选定的，不会在钻磨过程中受到损坏。也在螺钉固定之前，安装一个髋臼假体试模，对植骨块的外侧部分进行最终定形。如果植骨块超出臼杯缘的部分过大，则非负重部位植骨块可能会很快被吸收(图2)。

　　髋臼植骨块的愈合和吸收率及骨块远期是否存活都是人们所关心的问题。Sanzén等发现骨皮质块移植没有骨掺合。在32例髋关节中，有20例植骨块的外侧面出现了有限的吸收，但仅有3例髋关节移植骨的吸收累及其支撑髋臼的部分(图2)。放射性核素骨扫描不能用于评价骨吸收、骨不连和骨结构的丢失。所幸的是，在大部分报道的髋臼大块植骨后出现髋臼松动的病例中，植骨块是存活的，不需要另外植骨即可完成髋关节翻修术。

　　髋臼的大块植骨没有骨长入的潜能。假体与活的受体骨之间必须紧密接触多大面积才能获得长期稳定仍有待确定。鉴于这一问题及大块植骨的失败问题，Harris建议用一个小的多孔表面髋臼假体置于上方移位的位置。单纯向上或向内上方移位，仅使关节接触力稍有增加。以“高髋中心”的位置重建髋关节时，多孔表面可有更大的面积与活的受体骨相接触。然而，当小臼杯置于偏上和偏内的位置时，股骨一骨盆的碰撞和不稳定也会成为问题，常常需要从邻近耻骨上支的前柱和坐骨上切除大量的骨质，以增加髋关节的活动度并降低脱位的危险性。

　　对于CroweⅣ型高脱位患者，虽然髋臼发育不全，但是其上壁未被股骨头破坏。通常，可以通过安放一个常规的小臼而不需结构性植骨实现髋臼侧重建。当开始显露髋关节时，股骨头位于假臼内，真臼的位置可能不会立即显现。常会有骨沿将真假臼分开，这可以作为一个标记，剥离其下的真臼。沿着臼窝和马蹄窝增生的脂肪可定位髋臼横韧带。在髋臼横韧带下置一钝扳钩插入闭孔来确保磨锉位置足够低，以便假体植入真臼。由于髋底充满骨质造成髋臼深度常常难于判断。清理马蹄窝显露臼窝和髋臼内壁，可以帮助医师判断安全磨锉的深度。若臼窝不易显露，可钻孔使用测深尺以判断可用骨质的厚度。髋臼前壁比较薄，易发生骨折，但后壁有足够的厚度。当需要在前后径线上扩大髋臼时，要多磨锉后壁。每一步磨锉都要小心避免破坏臼缘和突破内壁。骨质也常常十分松软，最后一号磨锉可使用反转，在对骨质进行压配下扩大髋臼而非磨掉它们。

　　像CroweI、Ⅱ型髋臼那样旋转中心的轻微改变对股骨长度没有太大影响，股骨侧重建可顺利完成。小直径的水泥或生物固定假体即可胜任。相对于膝关节的轴线，股骨假体应置于中立位或略前倾的位置。置入股骨假体时，显著前倾的股骨颈会起误导作用，造成关节前方不稳定，尤其是在髋臼假体放置于较大前倾位时。特质的CDH假体小且没有典型的干骺端曲度。它们可以不受股骨颈旋转的影响。股骨过度前倾时可采用组配式生物固定股骨假体予以矫正，这种假体可以任意调整前倾角。虽然组配式生物固定股骨假体不用改变大粗隆的后旋位置，但却可能引起外旋撞击。

　　对于CroweⅢ、Ⅳ型髋臼，股骨的长度是个棘手问题。臼杯置于真臼内时，股骨必然要向远端移动数厘米。通常限制肢体延长是腘绳肌和股直肌，而不是外展肌。行股骨短缩截骨术，不用过度的松解软组织而将股骨头复位于髋臼内。据Dunn和Hess的经验，要使关节复位，又不致坐骨神经有过大的张力或股骨干的骨折，可能需行大粗隆截骨并将股骨近侧干骺端切除2～3cm(图1)。每次切除骨质0.5cm，然后反复试行复位，直至能将股骨头复位而又不使软组织张力过高为止。由于股骨髓腔狭窄而股骨干骺端部分被截除，常需使用细直柄股骨假体以保证匹配良好(此方法现阶段临床有争议)。

　　Sponseller和McBeath最近描述了一种股骨粗隆下短缩截骨并用股骨假体做髓内固定的手术方法。此法既能矫正股骨过度前倾，又能矫正大粗隆后移，同时避免了粗隆截骨和固定。由于保留了股骨干骺端近端部分的结构，因此可使用标准股骨柄假体。此外，如果需要做结构性植骨，在此平面行股骨截骨有助于充分显露髋臼(图2)。截骨部位紧靠小粗隆下方，将两端牵开以准备髋臼。然后，准备股骨近端截骨块，将股骨假体插入近端骨块内试行复位。牵引股骨截骨远端，将近端重叠部分截除。两骨块复位，近端反向旋转达适当的前倾位，再插入最后的假体。假体柄在截骨的远近端髓腔内都必须保持稳定不旋转，以保证骨愈合。Becker和Gustilo报道采用V形截骨来增进旋转稳定。用环扎线固定的短斜截骨可以比横行截骨提供更好的旋转稳定性，但增加操作难度。临床医生选用远端带槽的假体柄来防止旋转(图3)。