翻修术中严重髋臼骨缺损的重建

　　人工全髋关节置换术是20世纪骨科最伟大的发明之一，它为无数终末期髋关节疾病患者带来了福音。随着初次关节置换数量的增加，翻修数量也与日俱增。翻修时一般都有不同程度的髋臼骨缺损，而骨缺损程度直接影响髋臼重建的术式及预后，加上移植骨匮乏，使得髋臼翻修极富挑战性。髋臼重建不仅要达到髋臼术后即刻稳定，更要获得长久稳定。术者要在术前对髋臼骨缺损进行分型，对骨缺损的部位及程度进行评估。目前应用最广泛的分型是Paprosky分型法。该方法不仅可靠准确，而且还根据不同的骨缺损部位及程度给出了治疗建议(表1)。PaproskyⅢ型髋臼骨缺损的重建最为困难，尽管手段众多，但均难以获得满意的初始稳定性，远期疗效也存在争议。本期共刊发涉及严重髋臼骨缺损重建的文章6篇，研究深度及研究水准已接近甚至超越国际水平，充分反映了目前国内关节外科在髋臼骨缺损重建方面的重大进展。

　　表1Paprosky分型法

　　大杯(jumbo)指臼杯直径在女性大于62mm、男性大于66mm，或翻修臼杯直径比初次髋臼大10mm。大杯是在不提供骨量重建的前提下将臼杯尽量放到足量宿主骨的一种既简便又有效的手段。它可以增加宿主骨与臼杯的接触面积，避免骨移植，也可以配合使用大头预防脱位。目前大杯已成为髋臼翻修的主流选择，其中带钽金属骨小梁涂层的大杯即使只有30%的接触面积也能获得足够的生物骨长入，联合结构性植骨或金属骨小梁垫块可以解决PaproskyⅢA及大部分ⅢB型骨缺损，其中远期随访结果令人振奋[1]。Gustke等[2]对196例翻修术中采用大杯重建严重骨缺损的病例进行随访，臼杯4年生存率为98%，16年生存率为96%。Jain等[3]对50篇论文中2480例严重髋臼骨缺损翻修病例进行系统性综述。结果发现，钽金属大杯联合钽金属垫块的翻修率仅8.5%，低于定制三翼假体的15.9%;并发症发生率18.4%，低于加强环的29.2%及定制三翼假体的24.5%。本期吴浩波等的报告虽例数不多、随访时间不长，但足以说明该技术对大多数髋臼骨缺损是行之有效的。在固定大杯时，前壁保留不是必需的，只需后柱保留，通过多点或环形固定辅以多枚螺钉即可获得足够的初始稳定。选择高交联聚乙烯内衬及大头可降低骨溶解及脱位的风险。

　　对部分严重的PaproskyⅢB型骨缺损及骨盆不连续病例，当使用大杯无法获得即刻稳定时，加强环是一种常用的联合手段。加强环在臼杯与残留宿主骨之间作为应力传递装置，将应力分散至较大的接触面积的同时，可保护移植骨不被吸收。但其材料不允许骨长入，无法获得生物固定，远期力学失败难以避免。因此加强环只能作为一种短期辅助手段，不能作为首选方案[4]。本期康鹏德等的研究数据佐证了加强环的短期疗效。近年来出现了一种新的加强环与骨长入大杯的组合，即cup-cage，大杯充当了垫块的角色，适用于骨盆不连续、骨质量较差的病例。但该技术尚缺乏长期的随访数据[5]。

　　三翼臼杯可以通过对髂骨、坐骨打入多向螺钉获得早期稳定，其多孔臼杯允许骨长入，与加强环相比中期生存率有所提高，但其费用较高，术前准备时间较长，术中软组织损伤较大，又缺少远期随访证据[6]。本期李慧武等采用计算机辅助定制三翼臼杯技术，尽可能保证假体的臼杯部分及三个翼能与宿主骨直接接触，假体的短期生存率满意。

　　结构性植骨是骨缺损重建的常用方法，但存在骨源匮乏、易塌陷致远期松动等缺陷。近年来钽金属垫块问世，由于其材料来源方便，有逐步替代植骨的趋势。钽金属具有75%~80%的微孔率，不仅增加了骨长入面积和抗剪切界面强度，而且较高的摩擦系数可以保证初始稳定，这些对臼杯获得远期生物固定非常关键。此外，钽金属弹性模量介于皮质骨与松质骨之间，可降低应力遮挡导致假体周围骨质疏松及术中髋臼骨折的风险[7]。本期郭盛杰等采用不同形态的钽金属垫块重建髋臼环或支撑点、辅助钽涂层臼杯固定，康鹏德等采用生物型臼杯结合钽金属垫块重建PaproskyⅢ型髋臼骨缺损，均取得了满意的疗效。该技术既可以重建髋关节生物力学，又能够最大限度地保留宿主骨量，获得最大的界面接触，为达到远期生物学稳定提供了坚实的基础。

　　重建正常的旋转中心是关节置换及翻修需要遵循的原则。对髋臼严重骨缺损，为了简化手术操作、缩短手术时间，适度上移旋转中心不失为一种妥协的方法。力学研究证实适度上移旋转中心不会显著增加髋关节应力或降低关节稳定性[8]。对少数严重的髋臼骨缺损，在没有其他替代方法时，超高位放置臼杯可以是一种选择，其原理类似于骨肿瘤切除后使用马鞍形假体重建。本期朴尚等对超高位放置臼杯的翻修患者进行了随访，短期疗效满意。值得指出的是，这种极高位放置臼杯的方法不可随意使用，应严格限制于部分特殊的髋臼骨缺损、大杯无法重建，同时患者基础条件不佳、不允许使用复杂的重建技术的病例。应尽量选择组配式股骨假体，通过调整肢体长短改善下肢不等长及臀中肌功能，减少假体撞击，避免臼杯提早磨损松动。

　　打压植骨结合金属网从1984年问世至今技术已相当成熟。短期效果良好，但远期失败率较高。该技术手术时间长、出血多、不能使用陶对陶界面、搭配大头的概率不高，上述因素加上大杯及钽金属垫块的出现使打压植骨逐渐被淘汰[9]。该技术要求较高，偏爱它的术者在重建PaproskyⅡ型及ⅢA型骨缺损时仍可选择。本期陈哲峰等对该技术进行了改良：先使用异体骨板封闭内壁缺损，再将异体颗粒骨打压填实，有利于宿主骨的爬行替代过程，也使金属网与宿主骨更为帖服。

　　获得臼杯的良好骨覆盖、保证臼杯的即刻及长期稳定、重建接近正常的髋旋转中心是髋臼翻修手术追求的目标。尽可能简化手术操作是翻修手术应遵循的原则，根据此原则适度上移旋转中心可以接受。目前大杯结合钽金属垫块已成为主流的重建手段，当大杯无法获得即刻稳定时可考虑加强环、cup-cage或三翼臼杯。而超高位放置臼杯需严格限制适应证，不可随意应用。